中新健康｜陷入造瘺之痛，如何優化血透患者“生命線”？

中新網北京11月14日電(記者 韋香惠)“中國成人慢性腎臟病(CKD)的患病率約為10.8%，這意味著每10個中國人中就有一位是CKD患者。其中，部分患者可能走向終末期腎病(ESKD)，也就是通常說的尿毒癥。上海市擁有3000萬人口，而尿毒癥患者就有1.5萬。”上海中醫藥大學附屬曙光醫院腎病科陳冬平主任醫師日前在接受中新健康采訪時如是說。

根據今年8月中國醫師協會腎臟內科醫師分會(CNA)發布的數據，截至2023年12月，中國血液凈化病例信息登記系統(CNRDS)數據顯示，中國大陸地區血液透析中心有7512個，血液透析患者數量達91.6萬人，2023年新增患者數量為18.5萬人。

血液透析是尿毒癥患者得以生存的最重要的腎臟替代治療方式。其工作原理是將體內血液引流至體外，通過一個由一萬根左右空心纖維組成的透析器，血液與含機體濃度相似的電解質溶液(透析液)在空心纖維內外進行物質交換，通過彌散、對流和吸附原理，清除體內的代謝廢物，維持電解質和酸堿平衡，同時清除體內過多的水分，并將經過凈化的血液再回輸到人體內。

因此，在整個血液透析過程中，血管通路是能夠讓血液順暢離開人體進入透析器、完成血液凈化后再返回人體的人造通路，被稱為尿毒癥患者的“生命線”。最常見的血管通路，包括自體動靜脈內瘺，人造血管內瘺以及透析長期導管，醫生將根據患者的不同情況進行血管通路類型的選擇。

從1小時縮短到10分鐘，隨訪至關重要

一般來說，血透患者的血管通路每周需要經歷2-3次的使用，反復頻繁的損傷可能導致血管通路堵塞以及其他并發癥的出現。一般建議，透析患者的血管通路每三個月定期由專業人員進行一次隨訪評估，以及時發現問題處理問題。然而，據陳冬平觀察，許多血透患者血管通路的隨訪并不及時，往往是等內瘺問題出現了，甚至血管已經完全堵塞了才來就醫，此時手術難度大大增加，個別患者可能因此完全廢棄整個血管通路，造成不可估量的損失。

在傳統隨訪模式下，尿毒癥患者每周進行2-3次的規律透析治療，血透醫生對于血管通路的評估往往需要亞學科的專業知識及熟練的超聲技術，否則在平日透析中很難及時、早期地發現血管通路問題。同時，到了定期的隨訪評估時間，患者每次來醫院排隊掛號后，先由專業醫生進行病史的詢問、相應的?？企w格檢查，血管通路的隨訪還需要對血管進行一個超聲的初步檢查。目前，很多醫院并不常規配備有?？苹难芡丰t生及獨立超聲機器，大部分醫院需要患者來醫院常規隨訪外，往往還需要聯系血管通路?？漆t生，必要的時候還需要超聲科等影像相關輔助科室共同參與評估、規劃處理方案。

“其實，血管通路在完全閉塞前處理起來并不難。如果病人早期出現一點小問題，如狹窄引起的血流量不佳或靜脈高壓癥狀，馬上進行處理，這樣的手術可能花費10分鐘左右就可以結束了。如果在完全閉塞后合并血栓了才被發現，處理起來可能要花1個多小時。因此，提早發現能更好、更快地管理患者血管通路問題。”陳冬平說到。

《中國慢性病防治中長期規劃》(2017—2025年)中指出，慢性病已成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題，實施早診早治、強化規范診療、促進醫防協同等系列措施迫在眉睫。

陳冬平認為，對于腎病和透析慢病患者，首先應實現診療一體化，即先發現問題后流暢地轉入再處理流程，而不是先做檢查，等待報告、再去安排處理，診斷和治療脫節。其次是門診、病房、血透室及手術室的四統一，醫務人員如果有便攜檢測設備，相當于配備了一雙透過皮膚看血管的“火眼金睛”，可以隨時隨地客觀評估患者的血管通路，擺脫了既往隨訪時對于檢查場地、硬件設備的限制條件。病人不一定要反復奔波于病房或影像科之間，可以提前評估并制定方案，這也會給醫生的常規工作帶來便捷性。此外，還應簡化臨床問題的處理流程，提升病人體驗。

專科一體化趨勢，護士將來也要會B超

在整個診療一體化過程中，超聲是發現問題的第一步。

百特醫療擬分拆腎臟護理公司——萬益特血透業務市場部&臨床培訓部副總監關華向中新健康介紹，超聲在腎臟診療領域一般分為兩大類。一類是用于血管通路，包括對血管通路的維護、檢查以及操作，這些都可能需要在超聲引導下完成。另一大類是與腎臟相關的應用，如腎臟穿刺檢查和對腎臟血管狹窄的介入治療等。

百特腎科是最早進入中國市場的跨國藥械企業之一，早在90年代就已開始服務中國透析患者。關華指出，在實際臨床應用環節，掌上超聲發揮了極大的便利性。首先，其在護理人員進行B超引導下的穿刺中起到了關鍵作用；其次，在做深靜脈置管時，掌上超聲可以幫助引導，清晰度可以滿足臨床應用需求。另外，它還可以在門診或下基層時進行檢查、篩查。

對于護士學會看超聲的說法，陳冬平也表示認可。他向記者解釋：“早些年血管通路也是新興的領域，比如放在十幾二十年前，沒有人說一定要看超聲?，F在專科化后，對功能性提出了要求，好的血管通路的評價不能僅僅因為血管是通的就可以。還有其他的要求，譬如直徑要達到6毫米以上，距離皮膚表面的深度也不能大于6毫米，可穿刺的血管長度大于6厘米，否則護士要完成一次供血液透析使用的完美穿刺也將變得困難。”

陳冬平提到，護士掌握B超技能可能成為未來趨勢，目前全國已有幾家醫院走在了前列。護士不僅可以做到評估前移，還可以在超聲輔助引導下進行穿刺，從而提升診療質量。“護士要把針精準地穿到血管里面，反之如果穿不到又要重新穿，這對患者來說是一種損傷。”

從人員分工角度來看，陳冬平認為診療一體化相當于把技師、醫生、護士的功能都集合在一起了，病人不需要再跑來跑去。他指出，把這些整合到一起的紐帶就是技術——技術可以帶來醫療診療模式的改變。

掌超市場前景向好，專家共識有待形成

近年來，掌上超聲已成為全球醫療行業公認的發展方向。目前，大型臺式超聲設備遠遠不能覆蓋我國數萬家鄉鎮衛生院以及更多的村級衛生機構。國內醫療行業迫切需要一款真正能用于臨床的掌上超聲設備。基于此，2016年，掌上超聲被列入科技部發布的國家“十三五”重大研發項目。

不過，中新健康了解到，從近年來的市場反饋角度看，掌上超聲市場作為超聲應用領域的新興市場，尚需要更多時間來培育。

GE醫療臨床超聲業務產品總監沈宇告訴記者，掌上超聲并不是新鮮的物種，早期產品往往在圖像質量、功能性等方面對比傳統超聲科使用的大型超聲設備或者便攜式的設備來講有差距。“在這個領域，我們看到臨床端客戶的需求在不斷上升，尤其是對可視化的需求。過去可能缺少靈活的掌超設備的支持，很多醫生只能憑借著經驗來做一些決策和穿刺。”

基于這些現狀和洞察，GE醫療在了掌上超聲方面不斷創新，新一代的Vscan Air使用雙面探頭，圖像和功能方面跟大型超聲設備等同，頻率更寬，對于腹部、心臟等深層組織的穿透力更強，同時對于淺表組織的分辨率更高，圖像更加清晰真實。在功能上，它具備彩色多普勒和頻譜多普勒功能，可以對患者的血流進行觀察，對血流速度進行精準測量。在腎病診療一體化的功能性方面，目前一些三級醫院的腎病臨床科室已經在使用便攜式超聲，但還沒有完全滿足需求。如何在更小的機器里實現更多血液評估的功能，也是行業下一步要攻克的方向。

從臨床層面來講，掌上超聲的推廣仍然存在一定阻礙。陳冬平認為，一方面，醫生的觀念沒有轉變過來，認為超聲是技術工作，沒有主動學習的意識；另一方面，對于便攜式超聲是如何改變患者診療模式的以及應用場景如何設置等問題，目前還未形成專家共識。

關華認為，對于腎科來說，無論是臨床醫生還是護理人員，目前最重要的是對一體化診療認知和技術的熟悉度。這也是百特腎科/萬益特和GE醫療攜手合作的一個重要方向，在去年進博會上，GE醫療就攜手百特達成戰略合作，未來，雙方將合力幫助臨床醫務人員進行觀念普及，并且形成一整套的規范化培訓。“我們將在專業化教育方向進一步發力，計劃組織針對護理人員的B超應用培訓和針對臨床醫生的動物試驗等培訓”，關華介紹。

今年以來，國家密集出臺多項政策推動醫療衛生領域的設備更新，全國多個省份跟進出臺落地細則。基層醫療衛生機構成為醫療設備以舊換新的主要市場。

陳冬平認為，技術賦能可以縮短二級、三級醫院之間的治療水平差距。他表示，基層醫療機構相對?？撇∪溯^少，病人都涌向三甲醫院，導致基層醫生水平得不到鍛煉。流程化時間越來越短，但這并不代表是因為技術門檻高，其實兩者相輔相成。時光流逝，“醫療信息全球扁平化”的時代，醫護人員借助最新賦能的新武器，不斷努力尋找病人痛點，迅速提高醫療質量，病人會慢慢回到基層醫院就醫，這也符合分級診療的理念。(完)